Hernienchirurgie

• Leistenhernie

  Bei einem Leistenbruch (Leistenhernie, Inguinalhernie) drücken sich beispielsweise Eingeweide (Dünndarmschlingen) durch eine natürliche Schwachstelle der Bauchwand in den Leistenkanal hinein. Solche Schwachstellen finden sich auch im Bereich des Nabels (Nabelhernie) und im Bereich von Narben bei Vor-Operationen (Narbenhernie) Durch den Leistenkanal verlaufen beim Mann der Samenleiter sowie die Hodengefäße, bei der Frau verläuft das zarte Mutterband durch den Leistenkanal. Bei Männern tritt aufgrund des Körperbaus insgesamt auch heutzutage noch häufiger als bei Frauen ein Leistenbruch auf, wobei die Häufigkeit eines Leistenbruchs bei Frauen zugenommen hat. Im Allgemeinen lässt sich ein Leistenbruch durch das Vorliegen einer sicht- und tastbaren Vorwölbung im Leistenkanal relativ einfach diagnostizieren. Schwieriger ist die Diagnostik bei beginnenden Leistenhernien. Synonym finden sich die Begriffe „weiche Leiste“ oder „Sportler-Hernie“.

  Diese sicht- und tastbare Vorwölbung im Bereich der Leiste zeigt sich jedoch erst, wenn der gesamte Leistenkanal bzw. die gesamte Bauchwand eröffnet ist. Im Allgemeinen kündigt sich ein beginnender Leistenbruch durch rezidivierende (wieder auftretende) Beschwerden im Bereich der Leiste an.

  Dies kann z. B. auch nach körperlichen Belastungen (Sporttätigkeiten) auftreten. Bei der Entwicklung eines Leistenbruchs spielt eine geschwächte Bauchwandmuskulatur oder Bindegewebsschädigung ebenso eine Rolle wie ein

  erhöhter Druck im Inneren des Bauches. Dieser erhöhte Druck kann durch schweres Tragen oder Heben sowie chronisches Husten und Niesen oder auch angestrengtes Pressen beim Stuhlgang hervorgerufen werden. Bei all diesen Gelegenheiten entsteht ein zusätzlicher Druck auf die Bauchwand, der dann langfristig zu einer Lückenbildung in der Leistenkanalwand führen kann.

  Im Allgemeinen hat ein Leistenbruch keine schwerwiegenden Auswirkungen. Wird ein Leistenbruch (Hernie) allerdings nicht bald behandelt, vergrößert sich im Laufe der Zeit die Lücke in der Bauchdecke und Muskulatur immer mehr, so dass eine Darmschlinge durchaus auch einklemmen könnte. Sollte diese Darmschlinge dann nicht mehr vollständig durchblutet werden, kann die Darmschlinge absterben. Das führt möglicherweise zu einer äußerst schmerzhaften und schlimmstenfalls sogar lebensbedrohlichen Komplikation, da ein Darmverschluss oder sogar einer Bauchfellentzündung daraus entstehen können.

  Aufgrund der beschriebenen möglichen Komplikationsformen ist ein Leistenbruch immer operationspflichtig. Eine alternative Behandlungsmöglichkeit zur OP besteht im Rahmen der Leistenbruchsituation nicht. Deshalb sollten Leistenbrüche umgehend operiert werden, das heißt, möglichst bald nach Diagnosestellung.

  Leistenhernien-OP

  In Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht des Patienten sowie von der Größe des Befundes lassen sich heutzutage unterschiedliche Operationsmethoden anwenden. Generell unterscheidet man die klassische OP-Technik, OP nach Lichtenstein, und die endoskopische OP. Bei dem oben beschriebenen konventionellem/offenem Verfahren wird der Leistenkanaleingang nicht verschlossen.

  In der Deutschen Herniengesellschaft wird derzeit eine vierte OP-Technik propagiert. Hierbei wird in offener Schnitttechnik das Kunststoffnetz in derselben Schicht platziert, wie in der Schlüssellochtechnik (minimal invasiv/endoskopischen Technik, TAPP), nämlich zwischen Bauchfell und Leistenkanalhinterwand. Bei dieser Technik handelt es sich um die so genannte TIPP-Technik (TIPP, transinguinale präperitoneale Patchplastik).

  Klassische OP-Technik

  Die klassische herkömmliche OP-Technik (OP nach Shouldice).

  Diese wird bei fehlenden Kontraindikationen im Allgemeinen ambulant durchgeführt und lässt sich unter anderem mit einer Vollnarkose, Rückenmarksnarkose oder ggf. auch mit einer lokalen Betäubung durchführen. Hierzu wird ein Hautschnitt in der Leiste gesetzt, anschließend werden die verschiedenen Muskelschichten durchtrennt, bis man an die Bereiche der Leistenkanalhinterwand kommt.

  Hier wird dann der Bruch zurückgedrängt und anschließend die Muskulatur des Leistenkanals durch Überlappung der einzelnen Muskelschichten (insgesamt drei Nahtreihen) wieder verschlossen.

  Hierbei ist es wichtig, zum einen den Leistenkanal möglichst eng wieder zu nähen, zum anderen jedoch genügend Platz für den Durchtritt des Samenleiters und der Hodengefäße (beim Mann) zu belassen. Im Allgemeinen besteht hier das Problem, dass die Lücke der Bauchwand durch eine Naht mit Spannung erfolgt. Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Leistenbruchs (Rezidivhernie) bei dieser Technik bei etwa 20% liegt. Hier ist es wissenschaftlich nachgewiesen, dass durch die Naht mit Spannung die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv steigt, ebenfalls lassen sich nun heutzutage wissenschaftlich auch genetische Faktoren als Risikofaktor verifizieren.

  OP nach Lichtenstein

  Als zweite OP-Technik ist die OP nach Lichtenstein zu erwähnen.

  Auch diese OP lässt sich in unterschiedlichen Anästhesieverfahren durchführen. Hierbei wird in der Regel ebenfalls ein Schnitt in der Leiste durchgeführt. Wesentlicher Unterschied zur herkömmlichen Technik nach Shouldice besteht hierin, dass mit Hilfe eines Kunststoffnetzes die Leistenregion zusätzlich stabilisiert wird. Hierbei wird das Kunststoffnetz auf die „mittlere Muskelschicht“ und Befestigung durch Naht platziert. Anschließend erfolgt die Naht der äußeren Muskelschichten und der Hautverschluss.

  Die beiden beschriebenen Techniken nach Shouldice und nach Lichtenstein sind so genannte offene Operationsotechniken (Schnitt der Haut und der darunter liegenden Muskelschichten). Hier ist es von Interesse zu beachten, dass die äußeren Muskelschichten, die z. B. bei einem beg. Leistenbruch oder bei einer so genannten weichen Leiste, bisher intakt sind, operativ zuerst durchtrennt werden, um dann die Leistenkanalhinterwand (Schwachpunkt des Leistenkanals) operativ zu stabilisieren. Anschließend werden diese Gewebeschichten wieder vernäht. Hierbei werden unter anderem auch die Leistennerven (Hautnerven) dargestellt. Dies kann im Rahmen der weiteren Wundheilung (auch Narbenbildung) zu Leistenschmerzen durch Einengung der Leistennerven führen.

  Endoskopische OP

  Als dritte Operationstechnik ist die endoskopische Operationstechnik (TAPP; TAPP=transabdominelle präperitoneale Patch Plastik) zu nennen.

  Dieser Eingriff lässt sich nur in Vollnarkose durchführen. In der Literatur finden sich weitere Synonyme z. B. Schlüssellochtechnik oder minimal invasive Hernienreparation oder Sandwich-Technik. Hierbei werden drei kleine Schnitte von weniger 1 cm Größe gesetzt. Ein Schnitt erfolgt direkt im Bereich der Nabelgrube von etwa 1 cm Größe. Über diesem Schnitt bringt man eine kleine Hohl-Nadel in die Bauchhöhle ein. Die Bauchhöhle wird anschließend mittels Kohlendioxyd aufgeblasen, so dass mit Hilfe des sich dann zeigenden „Kuppelphänomen“ die Bauchdecke sich von den Innereien abhebt. Nun werden nach einbringen einer Kamera über den Nabelschnitt zwei

  weitere kleinere Schnitte im Bereich rechts und links des Nabels von jeweils etwa 0,5 cm Größe gesetzt. Mit Hilfe dieser Schnitte und der Kamera lässt sich nun der Bruch operieren.

  Hierbei ist zu beachten, dass bei dieser OP-Technik der Leistenbruch von innen (von der Bauchhöhle aus) repariert wird. Die Instrumente werden aber außerhalb des Körpers bedient. Bei der TAPP-Technik wird zwischen das Bauchfell und die unterste Muskelschicht (Leistenkanalhinterwand) ein Kunststoffnetz eingelegt und somit ein spannungsfreies Stabilisieren des Leistenkanals erreicht. Der wesentliche Vorteil bei dieser Versorgung der Leistenhernie besteht im Verschluss des Leistenkanaleingangs.

  Welche OP für wen?

  Im Allgemeinen hängt die Wahl der OP-Technik von verschiedenen Faktoren ab. Hier sind zum einen das Alter des Patienten, zum anderen das Geschlecht des Patienten und die Größe des Bruches entscheidend. Bei einem bds. vorliegenden Leistenbruch oder bei einer Kombination Leistenbruch/Nabelbruch sollte eine zeitgleiche Versorgung angestrebt werden. Bei einem Leistenbruch bds. bietet sich insbesondere das endoskopische Verfahren an, da hier über die Schlüssellochtechnik und den Bauchhöhlenzugang beide Seiten gleichzeitig ohne größere Wunden im Bereich der Leisten operiert werden können.

  Die herkömmliche Technik mit direkter Naht (Shouldice, konventionelle Hernienreparation) empfehlen wir nur noch beim Heranwachsenden, da die Netze nicht mitwachsen.

  Im Allgemeinen bevorzugen wir die lap. Hernienreparation, da unseres Erachtens viele Vorteile im Rahmen der lap. Hernienreparation liegen. Insbesondere lässt sich bei Leisten- bzw. Sportlerhernien mit diesem Verfahren die Leistenkanalhinterwand

  (unterste Bauchmuskelschicht) ohne Verletzung der vorderen Muskelschichten stabilisieren. Sollte ein netzbasiertes Verfahren angestrebt werden, lässt sich mit Hilfe der Schlüssellochtechnik der Leistenbruch ohne Risiken für die Leistennerven versorgen. Bezüglich des Verletzungsrisikos der Hodengefäße oder des Samenleiters zeigen sich die herkömmlichen Techniken bzw. die offenen Techniken und die Schlüssellochtechnik vergleichbar.

  Die operative Versorgung von Leistenbrüchen (Leistenhernien), Bauchdeckenbrüchen (Hernien) und Narbenbrüchen (Nabenhernien) ist Schwerpunkttätigkeit von Herrn Dr. Glaubitz, der Mitglied der Deutschen Herniengesellschaft ist. Wir führen in unserer Praxis bzw. im Rahmen unserer belegärztlichen Tätigkeit etwa 200 – 250 Hernienoperationen pro Jahr durch. Im Allgemeinen versuchen wir, die Stabilisierung eines Leisten-, Bauchdecken- oder eines Narbenbruches, wenn es sich anbietet in Schlüssellochtechnik durchzuführen.

  Zusammenfassung

  Netztechniken sind herkömmlichen Operationstechniken weit überlegen. Die lange geäußerten Bedenken gegen die Implantation von Kunststoffnetzen sind aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Daten nicht mehr haltbar. Die modernen Netze der neusten Generation besitzen nahezu identische Eigenschaften wie die Bauchdecke. Sollte eine Netztechnik durchgeführt werden ist nach unserem Dafürhalten ein endoskopisches Vorgehen zu bevorzugen. Insbesondere da im Rahmen des endoskopischen Vorgehens die vorderen Muskelschichten durch die OP-Technik nicht verletzt werden. Die Leistenkanalhinterwand (Eingang in den Leistenkanal) wird direkt am Leistenkanaleingang stabilisiert. Dies entspricht in etwa den anatomischen und biologischen Vorbedingungen. Wird eine endoskopische/laparoskopische Netztechnik durchgeführt, sollte das

  Netz ggf. in Klebetechnik fixiert werden. Nach neusten wissenschaftlichen Untersuchungen aus den italienischen Hernienzentren, ist es bei einer Größe von bis zu 1,5 cm Herniendurchmesser auch möglich, das Kunststoffnetz entsprechend groß zu wählen und nicht mehr zu fixieren. Das Netz heilt im Laufe der weiteren Wundheilung im Bereich der Leistenregion fest ein und verschiebt sich anschließend nicht mehr. Häufig wird im deutschen Raum bei lap. Netztechnik das Netz noch mittels Titanklammern am Schambeinast sowie in der Muskulatur befestigt. Dies führt häufiger zu Schmerzen im Schambeinbereich und zu Leistenschmerzen. Wir führen -falls erforderlich- ausschließlich die Klebefixation des Netzes mit einem Fibrin-Kleber durch.

• Nabelhernie

  Die Nabelregion ist eine ebenfalls vorgegebene Schwachstelle in der Bauchdecke. Im Laufe des Lebens kann es zu einer Eröffnung der Bauchdecke im Nabelbereich kommen. Hier sind ähnlich wie beim Leistenbruch schwerwiegende Komplikationen möglich, z. B. kann durch eine Lücke im

  Nabelbereich (Nabelbruch, Nabelhernie) Darm einklemmen und ggf. absterben. Auch ein Nabelbruch sollte grundsätzlich operativ behandelt werden. Alternative Behandlungsmöglichkeiten bestehen auch bei einem Nabelbruch nicht.

  Nabelbruch-OP

  Ähnlich wie bei einem Leistenbruch oder einem Narbenbruch unterscheiden wir verschiedene OP-Möglichkeiten. In Abhängigkeit vom Alter und von Größe des Nabelbruches sollte eine entsprechende OP-Technik gewählt werden. Die operative Behandlung eines Nabelbruches lässt sich in verschiedenen Narkoseformen durchführen, zum Beispiel in Lokalanästhesie oder Allgemeinanästhesie. Hierbei wird im unteren Nabelanteil eine Hautinzision von etwa 1 – 2 cm Länge gesetzt, anschließend wird der Nabelbruch dargestellt. Der Bruchsacke mit ggf. Darmanteilen wird in

  die Bauchhöhle zurück gebracht und anschließend werden die Muskelränder z. B. durch eine Naht verschlossen. Alternativ lässt sich auch ein Nabelbruch zusätzlich mit einem Kunststoffnetz stabilisieren. Dies lässt sich z. B. sehr gut auch in lokaler Betäubung durchführen.

  Als eine der wenigen Praxen bieten wir bei entsprechender Eignung des Patienten eine ambulante Versorgung der Nabelhernie in Lokalanästhesie an.

• Narbenhernie

  Wissenschaftliche Daten zeigen einen Anstieg von Narbenhernien. Dies lässt sich zum einen auf das zunehmen der Alter der Patienten sowie zum anderen auf die damals herkömmlichen Operationstechniken mit Schnitt und Durchtrennen der Bauchwand zurückführen. Aktuell zeigt sich die Chirurgie in einem Wandel der Zeit. Baucherkrankungen, auch Krebserkrankungen, werden zunehmend in Schlüssellochtechnik (minimal invasiv, lap. Technik) durchgeführt. Sollte eine Narbenhernie bei einem Patienten vorliegen (Narbenbruch), gibt es hier unterschiedliche OP-Techniken.

  Die operative Versorgung von Leistenbrüchen (Leistenhernie), Nabelbrüchen (Nabelhernie) oder Narbenbrüchen (Narbenhernie) ist Spezialgebiet von Hr. Dr. Glaubitz und wird in der Regel auch durch ihn unserer Praxis bzw. belegärztlich durchgeführt.

  Narbenbruch-OP

  Zum einen lässt sich auch ein Narbenbruch über die Schlüssellochtechnik versorgen. Dies ist allerdings technisch sehr anspruchsvoll und wird noch nicht überall durchgeführt. Generell sollten nach Empfehlungen der Deutschen Herniengesellschaft Narbenbrüche (Narbenhernien) mit Hilfe eines Kunststoffnetzes zusätzlich stabilisiert werden. Idealerweise wird das Kunststoffnetz ähnlich wie bei einem Leistenbruch zwischen Bauchfell und unterster Muskelschicht platziert. In

  Abhängigkeit vom präoperativen und intraoperativen Befund, lässt sich ein Narbenbruch aus endoskopisch ggf. versorgen. Als alternative Techniken stehen die offenen Reparationstechniken bei Narbenbruch zur Verfügung. In Abhängigkeit der verwendeten Kunststoffnetzart lässt sich ggf. auch das Netz direkt in der Bauchhöhle über die Lücke platzieren und idealerweise auch in Klebetechnik fixieren.